Was ist der Unterschied zwischen Einzelgenehmigung und Pauschalversorgung?

Posted by: Tanja Port
21 Sep. 2026

Die Einzelgenehmigung und die Pauschalversorgung sind zwei grundlegend verschiedene Wege, über die Krankenkassen die Kosten für Hilfsmittel übernehmen. Bei der Einzelgenehmigung prüft die Kasse jeden Versorgungsfall individuell und vorab, bevor die Leistung erbracht wird. Bei der Pauschalversorgung ist die Kostenübernahme bereits durch Verträge zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern geregelt, sodass keine fallbezogene Vorabgenehmigung nötig ist. Welche Form greift, hängt vom Hilfsmittel, dem Versorgungskontext und den geltenden Verträgen ab. Die folgenden Abschnitte klären die wichtigsten Fragen rund um Genehmigungsverfahren, Abrechnung und den richtigen Umgang mit Absetzungen.

Wann gilt welche Versorgungsform – und wer entscheidet das?

Ob eine Einzelgenehmigung oder eine Pauschalversorgung greift, entscheidet sich in erster Linie durch die Art des Hilfsmittels und die vertragliche Grundlage zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse. Die Krankenkasse selbst legt im Rahmen ihrer Verträge nach § 127 SGB V fest, welche Produkte pauschal abrechenbar sind und welche einer individuellen Prüfung bedürfen.

Bei der Einzelgenehmigung stellt der Leistungserbringer vor der Versorgung einen Kostenvoranschlag (KV oder eKV) bei der Kasse ein. Die Kasse prüft diesen Fall für sich allein: Ist die Versorgung medizinisch notwendig? Ist das beantragte Produkt geeignet? Erst nach positiver Rückmeldung darf die Leistung erbracht und abgerechnet werden. Das Genehmigungsverfahren kann je nach Kasse und Hilfsmittel unterschiedlich lange dauern.

Bei der Pauschalversorgung entfällt dieser Schritt. Hier haben Kasse und Leistungserbringer im Vorfeld Verträge geschlossen, in denen bestimmte Hilfsmittel zu festgelegten Pauschalen vereinbart sind. Du versorgst den Patienten, dokumentierst die Leistung korrekt und reichst die Abrechnung ein, ohne zuvor eine Einzelfallentscheidung abwarten zu müssen.

Entscheidend ist also nicht allein das Hilfsmittel, sondern auch der konkrete Vertrag, den dein Betrieb mit der jeweiligen Kasse abgeschlossen hat. Verschiedene Kassen können für dasselbe Produkt unterschiedliche Regelungen haben.

Was sind die konkreten Unterschiede im Abrechnungsprozess?

Der größte Unterschied liegt im Zeitpunkt und Aufwand der Prüfung. Bei der Einzelgenehmigung findet die Prüfung durch die Krankenkasse vor der Versorgung statt. Bei der Pauschalversorgung findet sie im Wesentlichen nachträglich im Rahmen der Abrechnungsprüfung statt.

Ablauf bei der Einzelgenehmigung

Arztverordnung liegt vor
Kostenvoranschlag wird erstellt und bei der Kasse eingereicht (zunehmend elektronisch als eKV)
Kasse prüft und erteilt oder verweigert die Genehmigung
Nach Genehmigung: Versorgung des Patienten
Abrechnung nach § 302 SGB V (Hilfsmittelbereich) gegenüber der Kasse

Ablauf bei der Pauschalversorgung

Arztverordnung liegt vor
Versorgung des Patienten direkt auf Basis des bestehenden Vertrags
Dokumentation und Abrechnung nach § 302 SGB V
Kasse prüft die Abrechnung im Nachgang

In der Praxis bedeutet das: Die Pauschalversorgung ist prozessual schlanker und schneller, birgt aber das Risiko, dass Abrechnungen im Nachhinein beanstandet werden, wenn Dokumentation oder Abgabevoraussetzungen nicht vollständig erfüllt sind. Solche Beanstandungen, sogenannte Absetzungen oder Rückläufer, können empfindliche Liquiditätseinbußen bedeuten, wenn sie nicht konsequent bearbeitet werden.

Bei der Einzelgenehmigung liegt das Risiko eher im Vorfeld: Eine fehlende oder unvollständige Genehmigung kann bedeuten, dass du in Vorleistung gegangen bist, ohne sicher zu sein, ob die Kasse zahlt. Fristen spielen dabei eine zentrale Rolle, denn Fristenmanagement und Genehmigungsprozesse sind eng miteinander verzahnt.

Welche Hilfsmittel fallen typischerweise unter die Pauschalversorgung?

Hilfsmittel, die standardisiert, vergleichsweise günstig und medizinisch klar definiert sind, werden häufig über Pauschalen abgerechnet. Das sind in der Regel Produkte, bei denen kein großer individueller Anpassungsaufwand besteht und die Kassen den Bedarf als gut planbar einschätzen.

Typische Bereiche der Pauschalversorgung sind:

Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (zum Beispiel Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen)
Inkontinenzprodukte im Rahmen von Versorgungsverträgen
Stomaartikel bei bestehenden Verträgen
Einfache Gehhilfen oder Rollstühle in bestimmten Vertragskonstellationen
Verbandsmittel und Wundversorgungsprodukte im Homecare-Bereich

Wichtig: Die konkrete Einordnung hängt immer vom Vertrag zwischen deinem Betrieb und der jeweiligen Kasse ab. Es gibt keine einheitliche bundesweite Liste, die für alle Kassen gilt. Was bei einer Kasse pauschal abrechenbar ist, kann bei einer anderen eine Einzelgenehmigung erfordern. Deshalb ist die genaue Kenntnis der eigenen Vertragslandschaft entscheidend für eine saubere Abrechnung.

Was passiert, wenn eine Einzelgenehmigung abgelehnt wird?

Eine Ablehnung der Einzelgenehmigung bedeutet nicht automatisch das Ende der Versorgung. Du hast als Leistungserbringer in der Regel die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen oder ergänzende Unterlagen nachzureichen, die die medizinische Notwendigkeit besser belegen.

Häufige Gründe für eine Ablehnung sind:

Unvollständige oder fehlerhafte Verordnung
Fehlende ärztliche Begründung für das konkrete Produkt
Formale Fehler im Kostenvoranschlag
Das Produkt entspricht nicht den Anforderungen der Kasse für diesen Versorgungsfall

Wenn du nach einer Ablehnung trotzdem versorgst, ohne eine Genehmigung zu haben, trägst du das volle finanzielle Risiko. Die Kasse ist dann nicht zur Zahlung verpflichtet, und du hast keine einfache Handhabe, den Betrag einzufordern. In solchen Fällen bleibt oft nur der Weg über den Patienten, was die Versorgungsbeziehung belasten kann.

Sinnvoller ist es, Ablehnungen systematisch zu bearbeiten: Widerspruchsfristen beachten, fehlende Unterlagen schnell nachliefern und die Kommunikation mit der Kasse dokumentieren. Viele Absetzungen und Ablehnungen lassen sich durch sorgfältige Vorgangsbegleitung vermeiden, bevor sie überhaupt entstehen. Das setzt voraus, dass jemand in deinem Betrieb die Vorgänge aktiv im Blick behält und Fristen nicht aus den Augen verliert.

Wann lohnt es sich, die Abrechnung auszulagern?

Die Auslagerung von Abrechnungs- und Genehmigungsprozessen lohnt sich immer dann, wenn der interne Aufwand den Ertrag übersteigt oder wenn Vorgänge regelmäßig liegen bleiben. Das ist kein Zeichen von Schwäche, sondern ein unternehmerisches Signal, dass die eigenen Kapazitäten besser eingesetzt werden können.

Konkrete Situationen, in denen eine Auslagerung sinnvoll ist:

Genehmigungsanträge stapeln sich, weil das Team keine Zeit für die Nachverfolgung hat
Absetzungen und Rückläufer werden nicht konsequent bearbeitet, weil das Fachwissen fehlt
Personalausfälle durch Krankheit oder Urlaub führen zu Rückständen in der Abrechnung
Das Auftragsvolumen wächst, aber die Verwaltungskapazität hält nicht mit
Die Liquidität leidet, weil erbrachte Leistungen zu spät oder gar nicht vergütet werden

Abrechnung ist das letzte Glied der Kette, nicht der Kern. Wer nur die Abrechnung auslagert, aber den Weg dorthin nicht im Griff hat, löst das eigentliche Problem nicht. Es geht darum, den gesamten Prozess zu sichern: von der Auftragsannahme über den Kostenvoranschlag und die Genehmigung bis zur vollständigen Vergütung.

So unterstützen wir bei Genehmigungsverfahren und Hilfsmittelversorgung

Wir bei AMIG übernehmen die operativen Inhouse-Prozesse rund um Einzelgenehmigung und Pauschalversorgung direkt in deinem System und in deinem Namen. Das bedeutet konkret:

Erstellung und Einreichung von Kostenvoranschlägen (KV und eKV) bei den Kostenträgern
Genehmigungsmanagement inklusive Nachverfolgung, Fristenüberwachung und Rückfragen mit den Kassen
Bearbeitung von Absetzungen und Rückläufern, damit erbrachte Leistungen nicht einfach ausgebucht werden
Vorbereitende Abrechnung nach § 302 SGB V bis zur vollständigen Vergütung
Arbeit in den gängigen Branchensystemen, von KUMAVISION über eva/3 bis TopM san6 und opta data

Das Ergebnis: Entlastung für dein Team, Sicherheit durch dauerhaft verfügbares Fachwissen und Liquidität, weil erbrachte Leistungen zuverlässig zu Geld werden. Wenn du wissen möchtest, wie das konkret für deinen Betrieb aussehen kann, melde dich für ein erstes Gespräch bei uns.

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