Was ist der Unterschied zwischen Festbetrag und Vertragspreisabrechnung?

Posted by: Tanja Port
19 Okt. 2026

Der Festbetrag legt fest, wie viel eine Krankenkasse maximal für ein Hilfsmittel erstattet. Die Vertragspreisabrechnung hingegen basiert auf einem individuell ausgehandelten Preis zwischen Leistungserbringer und Kasse. Welches Verfahren gilt, hängt vom Hilfsmittel, der Versorgungsart und dem jeweiligen Kassenvertrag ab. Die folgenden Abschnitte klären die wichtigsten Fragen rund um beide Verfahren.

Wann gilt welches Abrechnungsverfahren im Hilfsmittelbereich?

Welches Verfahren bei der Hilfsmittelabrechnung greift, hängt in erster Linie davon ab, ob für das jeweilige Hilfsmittel ein gesetzlicher Festbetrag festgesetzt wurde oder ob ein Versorgungsvertrag zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse existiert. Beide Wege schließen sich nicht immer gegenseitig aus, folgen aber unterschiedlichen Regeln.

Für viele standardisierte Hilfsmittel wie Rollstühle, Einlagen oder Kompressionsstrümpfe hat der Gemeinsame Bundesausschuss Festbeträge nach § 36 SGB V festgelegt. Diese Beträge definieren die Obergrenze der Kassenerstattung. Der Leistungserbringer kann mehr berechnen, die Kasse zahlt aber nur bis zum Festbetrag. Alles darüber hinaus muss der Versicherte selbst tragen.

Für Hilfsmittel ohne Festbetrag oder wenn ein Leistungserbringer einen Versorgungsvertrag nach § 127 SGB V mit einer Kasse abgeschlossen hat, gilt die Vertragspreisabrechnung. Hier ist der Preis vertraglich fixiert, und die Kasse erstattet genau diesen Betrag, ohne dass der Versicherte zuzahlen muss, sofern das Hilfsmittel im Leistungsumfang liegt.

In der Praxis bedeutet das: Sanitätshäuser und Homecare-Anbieter müssen für jeden Versorgungsfall genau prüfen, ob ein Festbetrag gilt, ob ein Kassenvertrag besteht und was dieser konkret regelt. Fehler bei dieser Zuordnung führen direkt zu Absetzungen oder Rückläufern.

Wie wird der Festbetrag konkret berechnet und erstattet?

Der Festbetrag wird nicht vom Leistungserbringer berechnet, sondern vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung festgesetzt. Er orientiert sich an einer wirtschaftlichen Versorgung und wird regelmäßig überprüft und angepasst. Die Erstattung erfolgt direkt an den Leistungserbringer, der das Hilfsmittel abgibt.

Konkret läuft das so ab: Der Leistungserbringer reicht die Abrechnung bei der Krankenkasse ein. Die Kasse erstattet den festgesetzten Betrag abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung des Versicherten. Liegt der tatsächliche Preis des Hilfsmittels über dem Festbetrag, trägt der Versicherte die Differenz selbst. Der Leistungserbringer muss den Versicherten darüber vor der Versorgung informieren.

Wichtig für die Hilfsmittelabrechnung: Festbeträge gelten produktgruppenspezifisch und sind im Hilfsmittelverzeichnis hinterlegt. Nicht jedes Produkt innerhalb einer Produktgruppe hat denselben Festbetrag. Die korrekte Zuordnung zum richtigen Positionsnummernsystem ist deshalb entscheidend, damit die Abrechnung gegenüber der Krankenkasse nicht scheitert.

Wie funktioniert die Vertragspreisabrechnung gegenüber Krankenkassen?

Bei der Vertragspreisabrechnung rechnet der Leistungserbringer auf Basis eines individuell ausgehandelten Vertrags mit der jeweiligen Krankenkasse ab. Der Vertragspreis ist bindend, und die Kasse erstattet genau diesen Betrag. Eine Zuzahlung durch den Versicherten entfällt in der Regel, sofern das Hilfsmittel dem vertraglich definierten Leistungsumfang entspricht.

Die Abrechnung selbst erfolgt nach § 302 SGB V für Hilfsmittellieferanten oder nach § 300 SGB V für Apotheken. Die Einreichung kann als Einzelrechnung oder als elektronische Sammelrechnung erfolgen, je nach Kassenvertrag und Volumen. Dabei gelten strenge formale Anforderungen: Korrekte Positionsnummern, vollständige Verordnungsdaten und fristgerechte Einreichung sind Voraussetzung für eine reibungslose Vergütung.

Ein häufiges Problem in der Praxis: Vertragspreise sind kassenindividuell. Was mit der AOK gilt, muss nicht mit der TK oder einer BKK übereinstimmen. Wer für viele verschiedene Kassen abrechnet, muss die jeweiligen Konditionen genau kennen und sauber im System hinterlegt haben. Fehler in der Stammdatenpflege führen direkt zu Rückläufern.

Was passiert, wenn Festbetrag und Vertragspreis gleichzeitig relevant sind?

In manchen Versorgungssituationen existieren sowohl ein Festbetrag als auch ein Kassenvertrag mit einem eigenen Vertragspreis. In diesem Fall gilt grundsätzlich der Vertragspreis aus dem Kassenvertrag, sofern dieser abgeschlossen wurde. Der Festbetrag wirkt dann als Orientierungsgröße, nicht als alleinige Abrechnungsgrundlage.

Das klingt einfacher, als es ist. Denn: Liegt der Vertragspreis unter dem Festbetrag, erstattet die Kasse nur den Vertragspreis. Liegt er darüber, kann es je nach Vertragsgestaltung zu Differenzregelungen kommen. Außerdem gibt es Versorgungssituationen, in denen kein Kassenvertrag besteht und der Festbetrag automatisch greift, obwohl der Leistungserbringer einen anderen Preis kalkuliert hat.

Für Sanitätshäuser und Homecare-Anbieter bedeutet das: Vor jeder Versorgung muss klar sein, welcher Vertrag mit welcher Kasse gilt, ob ein Festbetrag existiert und wie der Vertragspreis dazu ins Verhältnis steht. Wer das nicht sauber prüft, riskiert Absetzungen oder versorgt Patienten zu Konditionen, die wirtschaftlich nicht tragbar sind.

Welche Abrechnungsfehler entstehen häufig bei diesen Verfahren?

Die häufigsten Abrechnungsfehler bei Festbetrag und Vertragspreisabrechnung entstehen nicht aus Unwissenheit, sondern aus Prozessfehlern: falsche Zuordnung von Positionsnummern, veraltete Stammdaten, fehlende Genehmigungen und Fristversäumnisse sind die typischen Ursachen für Rückläufer und Absetzungen.

Konkret passiert Folgendes besonders häufig:

Falsche Positionsnummer: Das Produkt wird einer falschen Produktgruppe zugeordnet, was den Festbetrag oder den Vertragspreis verändert.
Veraltete Vertragskonditionen: Kassenverträge werden aktualisiert, aber die Änderungen landen nicht rechtzeitig im System.
Fehlende Genehmigung: Genehmigungspflichtige Versorgungen werden ohne valide Kostenzusage abgerechnet.
Unvollständige Verordnungsdaten: Fehlende Diagnosen, falsche Versichertennummern oder nicht lesbare Stempel führen zur Ablehnung.
Fristversäumnisse: Viele Kassen setzen enge Einreichungsfristen. Wer zu spät einreicht, riskiert die Vergütung komplett.

Was diese Fehler gemeinsam haben: Sie entstehen meistens nicht beim letzten Schritt der Abrechnung, sondern weit früher, bei der Auftragserfassung, der Stammdatenpflege oder im Genehmigungsmanagement. Prozesse im Vorfeld sauber aufzusetzen ist deshalb wichtiger als eine schnelle Abrechnung im Nachhinein.

Wann lohnt es sich, strittige Absetzungen anzufechten?

Eine Absetzung lohnt sich immer dann anzufechten, wenn die Krankenkasse einen sachlich oder formal falschen Grund anführt und die Versorgung korrekt dokumentiert und genehmigt war. Nicht jede Absetzung ist berechtigt, und viele Leistungserbringer lassen Geld liegen, weil sie den Widerspruch scheuen oder nicht die Kapazität haben, ihn konsequent zu verfolgen.

Sinnvoll ist das Anfechten insbesondere in diesen Situationen:

Die Kasse nennt einen formalen Grund, der nachweislich nicht zutrifft (z. B. fehlende Genehmigung, die tatsächlich vorliegt).
Die Absetzung betrifft einen höheren Betrag, der den Aufwand rechtfertigt.
Mehrere gleichartige Absetzungen desselben Kostenträgers deuten auf ein systematisches Problem hin, das grundsätzlich geklärt werden sollte.
Die Versorgung war medizinisch notwendig, vollständig dokumentiert und vertragskonform erbracht.

Weniger sinnvoll ist der Widerspruch, wenn die Dokumentation tatsächlich lückenhaft war oder die Versorgung außerhalb des Vertragsrahmens lag. In solchen Fällen ist es wichtiger, den Prozess für die Zukunft zu korrigieren, als Energie in einen aussichtslosen Widerspruch zu stecken.

Grundsätzlich gilt: Wer Absetzungen systematisch auswertet, erkennt Muster, die auf Prozessfehler hinweisen. Das ist wertvoller als jeder einzelne erfolgreiche Widerspruch.

Wie wir bei Festbetrag und Vertragspreisabrechnung unterstützen

Festbetrag und Vertragspreisabrechnung sind zwei unterschiedliche Systeme, die beide exakte Kenntnisse der Kassenverträge, aktueller Positionsnummern und formaler Anforderungen erfordern. Genau hier setzen wir an.

Wir übernehmen operative Inhouse-Prozesse direkt in deinem System und in deinem Namen, von der Auftragserfassung über das Genehmigungsmanagement bis zur vorbereitenden Abrechnung nach § 300 und § 302 SGB V. Was das konkret bedeutet:

Wir prüfen für jeden Vorgang, welches Abrechnungsverfahren gilt und welche Vertragskonditionen mit der jeweiligen Kasse bestehen.
Wir bearbeiten Rückläufer und strittige Absetzungen direkt mit dem Kostenträger, ohne dass du dein Team damit belasten musst.
Wir arbeiten in den gängigen Branchensystemen wie KUMAVISION, eva/3, TopM san6 und opta data, ohne Einarbeitungsaufwand auf deiner Seite.
Wir sorgen dafür, dass erbrachte Leistungen vollständig vergütet werden, statt als Absetzung in der Schublade zu verschwinden.

Das Ergebnis: Entlastung für dein Team, Sicherheit im Prozess und Liquidität aus Leistungen, die du bereits erbracht hast. Abrechnung ist das letzte Glied der Kette, aber nur wenn alles davor stimmt, kommt das Geld auch an. Sprich uns an und lass uns gemeinsam schauen, wo bei dir Prozesse liegen bleiben.

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